VATs à moitié plein ou à moitié vide?

Ces études appariées sur la chirurgie thoracique assistée par vidéo ) mettent en évidence une question difficile pour les partisans de la médecine factuelle.1,2 Après 10 ans et, dans ce cas, 12 essais randomisés, pourquoi la pratique est-elle si variable dans les spécialités où les preuves semblent claires? La médecine fondée sur des preuves est-elle inefficace dans l’évolution de la pratique clinique? La désillusion est l’enfant de l’excès d’optimisme, et nous devrions refléter le fait que de nombreuses influences restent valables malgré une adoption moins que universelle. Ni les Nations Unies ni l’Union européenne n’ont rempli tous les idéaux de leurs fondateurs, mais seuls leurs adversaires fanatiques leur refuseraient des réalisations majeures. Un examen non systématique des progrès médicaux récents démontre de façon convaincante que la médecine fondée sur des données probantes a aussi des points de fierté. Comparé à il y a 10 ans, les décisions politiques dans les soins de santé nationaux en Europe et aux États-Unis sont maintenant beaucoup moins bien informées par des conférences d’experts et beaucoup plus par des examens systématiques des preuves. Les revues médicales publient plus d’essais randomisés, de revues systématiques et de méta-analyses qu’auparavant et exigent une plus grande rigueur dans la conduite et la publication d’études, de sorte que la qualité moyenne de la recherche médicale publiée a augmenté. En général, les cliniciens sont maintenant beaucoup plus conscients des principes de la médecine fondée sur des preuves et le démontrent par des réactions de culpabilité typiques lorsqu’ils sont forcés de révéler publiquement leurs pratiques non fondées sur des preuves. On dit que la culpabilité est la première étape sur la voie de la rédemption, donc la pratique clinique peut aussi changer pour le mieux. Une autre réflexion importante est que la preuve n’a jamais été et ne sera jamais toute l’histoire dans la prise de décision médicale. Les ressources locales, les coûts et, en particulier dans le cas des techniques chirurgicales telles que le VATS, les besoins de formation font partie des nombreux obstacles pratiques et organisationnels à la modification des traitements établis. La revue systématique rapporte que l’expérience avec VATS ne correspond pas à la proportion de cas éligibles réalisée par VATS. Cela suggère que certaines unités choisissent d’utiliser la technique de manière sélective, mais cela peut aussi signifier que certains chirurgiens ne parviennent jamais à se réconforter et à l’abandonner après une période d’essai. Une abondante littérature psychologique et sociologique souligne les obstacles au changement érigés par l’esprit des individus et par les valeurs et les traditions partagées des groupes.3,4 Les preuves ne sont qu’un levier dans le processus de changement et doivent être appliquées le bon point et de la bonne façon dans une organisation pour être efficace. Cela ne signifie pas que nous devrions renoncer à cela, mais que dans notre quête d’amélioration de la qualité des soins de santé, nous devrions également commencer à regarder beaucoup plus sérieusement comment le changement est effectivement réalisé dans les organisations. G Chesterton, un catholique pieux, a une fois décrit le christianisme comme ayant: “ n’a pas été jugé et trouvé manquant; Bien que j’espère que le même sort n’atteindra finalement pas la médecine fondée sur des preuves, les preuves jusqu’à présent ne me convainquent pas que ce ne sera pas le cas.