Traitement réussi avec la miltéfosine de leishmaniose cutanée disséminée chez un patient gravement immunodéprimé infecté par le VIH –

Au cours des dernières décennies, la leishmaniose, en particulier la leishmaniose viscérale VL, a été reconnue comme une maladie opportuniste chez les patients immunodéprimés, en particulier ceux infectés par le VIHLeishmania – La co-infection VIH est très fréquente dans les régions où la leishmaniose est endémique. Contrairement à la littérature sur la LV, seules des données rares sont disponibles sur la leishmaniose cutanée CL causée par des espèces dermotropes chez les patients infectés par le VIH Cependant, des données récentes de Guyane suggèrent que même chez les individus immunodéprimés modérément, Le traitement de la leishmaniose est difficile en raison du nombre limité d’agents antiparasitaires efficaces disponibles actuellement, les injections quotidiennes d’antimoine pentavalent de l’antimonite de méglumine, pendant des jours est le traitement standard stibogluconate de sodium, un autre un médicament ntimonial, a montré une excellente efficacité à une dose de mg / kg dans un grand essai clinique qui comprenait des jeunes soldats immunocompétents avec soit CL cours, jours ou cours de traitement VL, jours En cas de résistance à l’antimoine, amphotéricine à faible dose B est administré à des doses de mg / kg, administrées en alternance. Une alternative plus puissante mais beaucoup plus coûteuse est administrée par voie intraveineuse: amphotéricine liposomale B mg / kg par jour En raison de la toxicité considérable de ces agents parentéraux, d’autres médicaments sont en cours d’évaluation. La miltéfosine hexadécylphosphocholine est un analogue de l’alkylphosphocholine qui a été initialement développé comme agent antitumoral mais s’est avéré cliniquement inefficace contre les tumeurs, avec des effets indésirables intolérables. Il interfère avec les voies de transduction des signaux cellulaires et inhibe la biosynthèse des phospholipides et des stérols; bien que le mécanisme d’action exact en ce qui concerne le Leishmania n’ait pas été complètement élucidé La miltéfosine est efficace contre les espèces de Leishmania in vitro et in vivo et peut être administrée par voie orale Son efficacité et sa tolérabilité chez les immunocompétents ont déjà été démontrées. études Dans un récent essai clinique de phase III pour le traitement de la LV en Inde, un taux de guérison de% a été rapporté De plus, il a été récemment démontré que les patients étaient atteints de leishmania et du VIH. avait subi un échec du traitement standard de la leishmaniose, un taux de réponse initial de% et un taux de guérison de% a été atteint au cours du premier cycle de traitement par la miltéfosine Ainsi, la miltéfosine est le premier agent oral qui semble très efficace et bien toléré. traitement de VL et CL Nous décrivons un patient infecté par le VIH avec la coinfection cutanée aiguë de Leishmania cutanée disséminée qui n’a pas répondu à des cours complets de traitement conventionnel, mais traité avec succès par la miltéfosineCase En avril, un homme migrant originaire du Burkina Faso, en Afrique, avait un antécédent de lésions maculo-papulo-nodulaires sur le front et la jambe droite et derrière la gauche. figure d’oreille, panneaux de gauche Il est entré en Suisse en janvier et avait parfois visité la Côte d’Ivoire dans le passé Il n’a pas rapporté de fièvre, de malaise ou de perte de poids, kg À l’exception des lésions cutanées, les résultats de l’examen physique étaient anodins. les tests étaient normaux sauf pour le niveau d’hémoglobine normochromique et anémie normocytaire, g / dL; intervalle normal, – g / dL et numération lymphocytaire lymphocytaire, × cellules / μL; plage normale, – × cellules / μL

Figure Vue largeTélécharger la lameRétro-auriculaire, la jambe droite et le front du patient avant et après les panneaux recevant un traitement par miltéfosine mg deux fois par jour pendant des moisFigure Vue grandDownloadRetroauricular région, la jambe droite et le front du patient beforeleft panneaux et après panneaux recevant miltefosine thérapie mg deux fois Le résultat positif d’un test de dépistage du VIH a été confirmé par analyse par transfert de Western Le nombre de cellules CD était de cellules / μL de pourcentage de cellules CD,%, et la charge d’ARN VIH était, copies / mL Combinaison traitement antirétroviral avec lamivudine, zidovudine, et nelfinavir a été initié, ainsi que la prophylaxie primaire avec triméthoprime-sulfméthoxazole contre Pneumocystis jiroveci carinii pneumonieHistological examen des spécimens de lésions cutanées a montré infiltrations sous-épidermiques avec les lymphocytes, les cellules plasmatiques et histiocytes Dans les histiocytes, les petits corps d’inclusion représentant les amastigotes De plus, le locus Leishmania miniexon a été amplifié par PCR , et l’analyse de la séquence a révélé% identité de bp avec des séquences génomiques majeures de Leishmania, par exemple le numéro d’accès GenBank AC et le gène correspondant. séquence de souche de Leishmania venezulensis MHOM / VE // PM-H [numéro d’accession GenBank AY]; cette dernière séquence différait par une délétion nucléotidique supplémentaire pharmacologique. La séquence du meilleur appariement suivant, Leishmania aethiopica, n’était que% identique à notre séquence. Les cultures répétées d’échantillons provenant de biopsies cutanées étaient positives; cependant, l’analyse du zymodème n’a pas pu être effectuée, car les isolats ont été perdus à cause de la contamination microbienne. Des anticorps spécifiques ont pu être mis en évidence par un test d’immunofluorescence basé sur des formes amastigotes intracellulaires de Leishmania infantum titre,; titre normal, & lt; :, alors qu’un ELISA basé sur des antigènes solubles de stades promastigotes de la même espèce a eu des résultats négatifs Un scanner de la poitrine et de l’abdomen a montré une lymphadénopathie généralisée Nous avons initialement suspecté une atteinte viscérale, mais diverses tentatives pour amplifier l’ADN de Leishmania des PBMCs, du liquide de lavage bronchoalvéolaire, et Des échantillons provenant de biopsies de moelle osseuse et de ganglions lymphatiques hypertrophiés ont eu des résultats négatifs. De plus, des échantillons provenant de biopsies de ganglions lymphatiques et de moelle osseuse ont révélé des résultats histologiques négatifs, et les cultures de ces échantillons étaient négatives pour les espèces de Leishmania.

Une récidive de la leishmaniose a été suspectée puis prouvée par analyse histologique. Par la suite, du stibogluconate de sodium, à la dose de mg / kg, a été administré pendant plusieurs jours. Après une amélioration partielle et brève des lésions cutanées, le patient a présenté avec des lésions progressant rapidement sur ses mains et son visage. Sa jambe inférieure droite était enflée et un ulcère se développait. Un amphotéricine B liposomale; Fujisawa Healthcare, administré aux jours -,,,,, et posologie, mg / kg, a échoué et les lésions cutanées ont continué à progresser. Le patient a dû être réadmis à l’hôpital pour un traitement antiseptique local avec de la pommade paromomycine topique pendant des semaines. L’administration de Zentaris avec de la miltéfosine, à raison de mg par jour, soit des gélules de mg par jour par voie orale, a été instaurée dans le cadre d’un protocole d’utilisation compassionnelle, après obtention d’un consentement éclairé écrit. quelques jours, une nette amélioration des lésions cutanées était apparente, et après des mois, le patient présentait une rémission complète, panneaux droits. En dehors d’une légère élévation du taux de lactate déshydrogénase, aucune autre anomalie de laboratoire ou effet indésirable n’a été noté. nous avons continué à administrer au patient une thérapie de miltéfosine jusqu’à ce que son système immunitaire soit en partie restauré. Après un certain nombre de mois, le CD c Le nombre d’ell était le pourcentage de cellules / μL de cellules CD,%, et le traitement de miltefosine a été arrêté Le compte de cellules de CD était & gt; cellules / μL à l’année précédant l’arrêt du traitement, et la charge virale est tombée à & lt; copies / ml plusieurs mois après le début du traitement antirétroviral et est resté à ce niveau pendant toute la période d’observation suivante Deux ans plus tard, le nombre de cellules CD était de cellules / μL de pourcentage de cellules CD,% et aucun signe de CL ou VL n’était détectable. L’origine géographique du patient, ses antécédents de voyage limités à l’Afrique et à l’Europe et les données sur les séquences d’ADN suggèrent que l’agent infectieux devrait être classé en tant que majeur. La séquence de locus miniexon de L. venezulensis présente le même degré d’identité. les régions d’espaceurs transcrits internes de rADN ont suggéré que L majeur et L venezulensis sont en effet très étroitement liés et ont conduit à la spéculation que cette dernière espèce pourrait avoir récemment été introduite dans le Nouveau Monde d’une manière similaire à celle de L infantum . largement chez les patients infectés par le VIH et immunocompétents [,,] Chez les patients co-infectés par le VIH et les espèces de Leishmania, Des lésions cutanées peuvent survenir avant, après ou en même temps que des lésions viscérales. Cependant, une atteinte cutanée exclusive survient, bien que cette présentation soit rare. Le tableau clinique va de quelques lésions spontanément cicatrisantes à des maladies externes ou internes diffuses qui peuvent être accompagnées Les maladies opportunistes concomitantes peuvent masquer la présentation clinique Lors de l’évaluation d’un traitement, l’histoire naturelle de la leishmaniose doit être considérée. Chez les hôtes immunocompétents, les lésions cutanées cicatrisent spontanément de mois en mois, alors que les lésions de leishmaniose cutanéo-muqueuse Si les taux de rechute sont élevés, le traitement de la co-infection VIH-Leishmania nécessite un suivi attentif de l’efficacité et une prophylaxie secondaire contre la leishmaniose. devrait être Un essai ouvert non randomisé, rétrospectif et ouvert avec des patients a montré que le traitement antimonieux pentavalent administré mensuellement évitait la rechute chez les patients en première année. Une étroite corrélation existe entre le nombre de cellules CD, la présentation clinique et l’évolution de la maladie. Jusqu’à un quart des patients co-infectés par le VIH et leishmania se manifestant principalement sous forme de LV qui restent dans un état d’immunosuppression sévère peuvent mourir dans le mois suivant le diagnostic Ainsi, il est primordial d’augmenter le nombre de cellules CD en initiant un traitement antirétroviral puissant. Évaluer les traitements de première intention alternatifs Il y a eu des résultats positifs évidents du traitement par la miltéfosine pour la CL et la LV [,,] Cependant, l’expérience avec ce médicament est limitée chez les patients infectés par le VIH . rapporté ici est le premier cas documenté de CL causée par L majeur qui a été traitée avec miltefosine intéressant, sur la base des résultats in vitro, un wo En résumé, le présent cas illustre une réponse thérapeutique soutenue et spectaculaire de la CL disséminée à la thérapie par la miltéfosine chez un patient gravement immunodéprimé avec une myélofibrine. leishmaniose réfractaire aux traitements standards

Remerciements

Nous remercions le patient pour sa patience et pour nous avoir donné l’opportunité de publier son dossier. En outre, nous remercions le Dr Kurt Markwalder et le Dr Markus Schneemann pour leurs discussions utiles. Nous remercions Zentaris anciennement ASTA Medica pour les conflits d’intérêts miltefosinePotential Tous les auteurs: pas de conflits