Enquêtes sur 2 cas de maladie semblable à la diphtérie due à Corynebacterium ulcerans toxigène

ContexteNous présentons deux cas rapportés aux États-Unis et des enquêtes sur une maladie semblable à la diphtérie causée par Corynebacterium ulcerans toxigène Un cas mortel est survenu chez un résident de Washington âgé de 75 ans traité avec la clindamycine mais n’ayant pas reçu la diphtérie équine antitoxine A, Un cas non mortel est survenu chez une résidente du Tennessee âgée de 66 ans qui a reçu des antitoxines et des antitoxines diphtériques. Les deux cas et les contacts étroits entre les humains et les animaux ont été étudiés par les services de santé respectifs de l’État. isolats, les résultats conventionnels de la réaction en chaîne de la polymérase étaient positifs pour les sous-unités A et B du gène de la toxine diphtérique, et les tests Elek modifiés ont confirmé la production de toxine. mettre en évidence l’importa le traitement précoce par l’antitoxine diphtérique, la sélection d’agents antimicrobiens efficaces et la prévention grâce à une vaccination à jour

Corynebacterium ulcerans toxigène a été isolé pour la première fois dans la gorge d’un patient atteint de diphtérie respiratoire en 1926. [1] Les souches toxigènes de C ulcerans produisent une toxine diphtérique similaire à celle produite par les souches toxigènes de Corynebacterium diphtheriae [2, 3] Diphtérie la toxine contribue à la formation d’une pseudomembrane qui caractérise la diphtérie respiratoire et peut causer des séquelles cardiaques et neurologiques C ulcerans produit également une toxine dermonécrotique similaire à celle produite par Coreynbacterium pseudotuberculosis [2] C ulcerans est un commensal chez les animaux et a été isolé de un large éventail d’animaux domestiques et sauvages tableau 1 [4-18] Ces animaux peuvent servir de réservoirs pour l’infection humaine C ulcerans provoque la mammite chez les bovins et les caprins La manipulation des animaux laitiers infectés et la consommation de lait contaminé ont été associés à la diphtérie respiratoire maladie provoquée par les ulcères de C [19] C ulcerans est également signalé pour causer cutanée lésions chez l’homme [20, 21]

Les épidémies d’infections humaines causées par les ulcères de Corynebacterium sont peu connues. Comme le montre le tableau 2, les maladies respiratoires de type diphtérique causées par des souches toxigènes de C ulcerans sont peu connues. de plus en plus signalés dans les pays développés [3-5, 22-41] Les c ulcerans représentaient 21 58% des 36 isolats humains de Corynebacterium de 1997 à 2002 [42], 3 33% des 9 isolats Canada de 1999 à 2003 [43], et 1 33% de 3 isolats en Italie de 1990 à 2001 [44]

Tableau 2Voir grandTélécharger des rapports de cas publiés de cas de maladie de type diphtérique causée par Corynebacterium ulcerans, 1970-2006Tableau 2View largeTélécharger des rapports de cas publiés de maladies de type diphtérique causées par Corynebacterium ulcerans, 1970-2006 Aux États-Unis, 5 cas confirmés ou probables de diphtérie respiratoire par C diphtheriae, y compris 1 cas mortel importé ont été signalés au cours de la période 1999-2005 Au cours de la même période, les CDC ont reçu des rapports de 2 cas 1 de maladie de type diphtérique causée par des ulcères de C; avant 1999, le dernier cas signalé de maladie de type diphtérique causée par les ulcères aux C ulcerans aux États-Unis s’est produit en 1996 [31]. Nous rapportons les enquêtes épidémiologiques de ces deux cas de maladies respiratoires de type diphtérie causées par les ulcères de Washington et du Tennessee.

Méthodes

Les enquêtes épidémiologiques sur les patients A et B ont été menées par le Department of Health de Washington et le ministère de la Santé du Tennessee. Le personnel du ministère de la Santé du Minnesota a interviewé des membres de la famille et a examiné les bovins à la ferme laitière du Minnesota visitée par le patient. Des échantillons d’écouvillonnage oral et rectal ont été obtenus auprès de les deux patients

Résultats

rétrécissement des voies respiratoires dû à l’œdème Aucun changement inflammatoire significatif n’a été noté dans le myocarde ou dans les nerfs périphériques. Des échantillons post-mortem du larynx, de la trachée et des poumons ont été obtenus pour la culture et les tests PCR conventionnels [45] Les isolats ont été transmis au laboratoire de santé publique du département de la santé de l’État de Washington à Shoreline, dans l’État de Washington, où l’agent a été identifié comme étant un ulcère 4 jours après la mort du patient. L’agent était résistant à la clindamycine. érythromycine mais sensible à la pénicilline, au sulfaméthoxazole, à la ciprofloxacine, à la vancomycine et aux céphalosporines Les CDC ont confirmé ces résultats et démontré la présence de C ulcerans toxigènes par le test Elek modifié [46] et par PCR conventionnelle positive [45] pour la sous-unité A et la sous-unité B de le gène de la toxine diphtérique tox En outre, les résultats de la PCR conventionnelle étaient positifs pour le gène tox dans les échantillons de tissus postmortem fixés au formol du larynx et de la trachée mais négatifs dans les échantillons de tissus pulmonaires La PCR en temps réel [47] a révélé une amplification atypique de la sous-unité A et aucune amplification de la sous-unité B du gène toxPatient B TennesseeEn 2005, une femme blanche de 66 ans, non hispanique, se plaignait de fatigue, de mal de gorge et de difficulté à avaler. Ses symptômes s’aggravaient et, l’après-midi suivante, elle se présentait aux urgences d’un hôpital local. température de 371 ° C et tachycardie sinusale, avec une fréquence cardiaque de 105 battements par minute Un examen de la gorge a révélé un palais érythémateux et pharynx oedémateux et de la luette, avec un exsudat couvrant qui s’étendait dans le rhinopharynx CT du cou confirmé œdème marqué de la la luette et le palais mou et ont démontré une oblitération proche du nasopharynx, mais ne suggéraient pas une épiglotite ou un abcès rétropharyngé. Le résultat d’un test rapide de streptocoque était n. Le patient a été hospitalisé et a reçu initialement de la méthylprednisolone, de la ceftriaxone et de la clindamycine et, plus tard, de l’érythromycine et de l’ampicilline / sulbactam. À l’admission à l’hôpital, sa numération leucocytaire était de 12 600 cellules / mm3, avec 86% de granulocytes et 7% de lymphocytes. difficulté respiratoire, avec désaturation en oxygène à 68% Absence d’évidence clinique d’anomalie neurologique ou d’anomalie cardiaque par électrocardiogramme Le matin suivant, l’érythème palatine et l’œdème s’étaient aggravés, sa voix devenait plus étouffée et sa respiration devenait bruyante. intubation et prise en salle d’opération, où trachéotomie a été réalisée. Au cours de la trachéotomie, une membrane épaisse, épaisse, jaunâtre, fibrineuse et glabulaire couvrait la moitié inférieure de la luette, recouvrant largement la face postérieure du palais mou et l’ensemble du nasopharynx. et s’étendant dans la trachée La membrane mesurée environ 5 × 3 cm Il a été graduellement L’examen laryngoscopique direct a révélé un hypopharynx, un larynx et une épiglotte normaux. Un gonflement marqué du palais mou et du pharynx a été observé. Le médecin traitant a soupçonné une diphtérie et a traité le patient avec 60 000 patients. Le patient a eu une récupération sans incident. Au laboratoire du Département de la Santé de l’Etat du Tennessee, Nashville, TN, des cultures de spécimens de gorge ont développé des colonies noires sur des milieux de tellurite qui ont été testés. Les organismes étaient sensibles à la pénicilline, à l’érythromycine, à la clindamycine, à la ceftriaxone et à la ciprofloxacine. Les résultats de la PCR conventionnelle étaient positifs à la fois pour la sous-unité A et la sous-unité B du gène tox. , la PCR en temps réel a révélé des amplifications atypiques Un test de laboratoire positif a montré que le niveau d’anticorps sériques contre la toxine diphtérique était de 0036 UI / mL, soit I01 UI / mL chez les patients infectés par la sous-unité A; Cette patiente n’avait pas été vaccinée contre la diphtérie au cours des 30 dernières années. Elle vivait dans une ferme avec son mari et n’avait pas voyagé pendant les 2 semaines précédant le début de la maladie. Elle avait rarement un contact direct avec les animaux. et 2 chiens; Elle n’avait pas d’animaux laitiers Ses contacts étroits et fréquents incluaient ses enfants et leurs familles Une fille avait de fréquents contacts étroits avec des immigrants d’Amérique centrale. Des membres de son église venaient de rentrer d’une croisière d’une semaine dans les Caraïbes. dans le tableau 3, aucun spécimen des contacts humains et animaux de l’un ou l’autre des cas n’a présenté de C ulcerans

Tableau 3View largeDownload slideRésultats des enquêtes de contact des patients cas A et BTable 3View large slideDésultat des enquêtes de contact des cas patients A et B

Discussion

Comme pour la diphtérie clinique, la principale source de traitement est la DAT équine Les prestataires de DAT doivent administrer rapidement le DAT à un patient souffrant d’une maladie respiratoire de type diphtérique, après avoir testé la sensibilité au DAT. et sans attente de confirmation en laboratoire L’échec ou le retard de l’administration de DAT peut entraîner une issue fatale. La dose de DAT varie de 40 000 UI à 100 000 UI et dépend du site et de l’étendue de la membrane et de la durée des symptômes. Le DAT est disponible auprès du CDC dans le cadre du protocole Investigational New Drug approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis et peut être obtenu en contactant le Centre des opérations d’urgence du CDC [48] Bien que les agents antimicrobiens ne remplacent pas le DAT des voies respiratoires et, de ce fait, limiter la production de toxines, réduire la gravité de la maladie si elle est administrée tôt, et arrêter de puissants Transmission in vitro Des études in vitro ont démontré que les ulcères de C sont sensibles à un large éventail d’agents antimicrobiens [49] Les agents antimicrobiens recommandés et leur posologie pour le traitement et la prophylaxie post-exposition sont les mêmes que pour le traitement de la diphtérie clinique. À notre connaissance, il s’agit du premier cas de maladie pulmonaire de type diphtérie causée par une souche de C ulcerans résistante à l’érythromycine et à la clindamycine mais susceptible pénicilline, vancomycine, ciprofloxacine, sulfaméthoxazole et céphalosporines La découverte d’une souche résistante à l’érythromycine de C ulcerans toxinogènes souligne l’importance de tester les souches de cet organisme pour la sensibilité aux antimicrobiens utilisés pour le traitement et / ou la prophylaxie post-exposition, en raison de la fermer le contact Les investigations de contact peuvent être limitées aux membres du ménage et aux autres personnes qui ont un contact physique intime ou une exposition directe aux sécrétions respiratoires d’un patient ou à des animaux infectés par des ulcères de type C ulcerans. Ce rapport, C ulcerans n’a pas été isolé de tout contact humain ou animal proche, et cette constatation est cohérente avec d’autres rapports de cas [3-5, 22-41] Néanmoins, les contacts étroits en face à face des patients devraient recevoir une chimioprophylaxie post-exposition après Des prélèvements rhinopharyngés et de prélèvements de gorge sont effectués en culture et doivent être surveillés pendant une semaine afin de détecter des signes de maladie [51] Une vaccination à jour par un vaccin antitétanique antidiphtérique préviendra la diphtérie et les maladies de type diphtérique causées par les ulcères. niveaux adéquats d’anticorps dirigés contre la toxine diphtérique Dans ce rapport, les deux cas étaient des adultes plus âgés qui n’étaient pas à jour avec l’immunisation de rappel contre La diphtérie ou la maladie de type diphtérique causée par les ulcères de C ne fournissant pas une réponse immunitaire protectrice adéquate, les patients doivent recevoir un vaccin antitétanique adapté à leur âge pendant la convalescence. Les contacts étroits des patients doivent également recevoir une anatoxine diphtérique adaptée à leur âge. Le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation recommande que tous les enfants reçoivent une série systématique d’un vaccin pédiatrique contre l’anatoxine diphtérique, les toxiodes diphtérique et tétanique et l’antigène anticoquelucheux acellulaire. Les adolescents devraient recevoir une dose de rappel de l’anatoxine tétanique et de l’anatoxine diphtérique réduite et du vaccin anticoquelucheux acellulaire, de préférence entre 11 et 12 ans de vie, de préférence entre 11 et 12 ans. âge, puis le vaccin contre le tétanos et la diphtérie e Pour une protection accrue contre la coqueluche, les adultes qui n’ont pas reçu auparavant de dose d’anatoxine tétanique et d’anatoxine diphtérique réduite et de vaccin anticoquelucheux acellulaire devraient recevoir une dose unique de ce vaccin pour remplacer la dose suivante de vaccin antirougeoleux. En résumé, une sensibilisation clinique accrue à la maladie de type diphtérie respiratoire causée par les ulcères de C est essentielle pour la reconnaissance précoce et l’administration rapide du traitement au DAT et aux agents antimicrobiens appropriés. Constatation d’une souche résistante aux antimicrobiens de première intention La nécessité d’un test de sensibilité aux antibiotiques des ulcerans C L’utilisation de la PCR en temps réel pour confirmer rapidement la présence du gène tox dans les ulcerans peut conduire à des résultats faussement négatifs, et ce test nécessite une évaluation plus poussée des isolats de C ulcerans toxigènes. la vaccination avec les vaccins antityphoïdiques diphtériques et les boosters décennaux opportuns devraient être encouragés réévaluer la maladie

Remerciements

Nous remercions le Dr Marsha Goldoft, Mary Perry, Heidi Kassenborg, Lori Stork, Sue Johnson, le Dr Valerie Boaz et le personnel du département de la santé du comté de Chattanooga / Hamilton, Henrietta Hardin, Chung Kim Marston, Elizabeth Mothershed, et le Dr Pekka Nuorti. auteurs: pas de conflits