Ecouter le patient

Le patient était une femme de 79 ans avec des antécédents de cardiopathie ischémique: deux infarctus aigus du myocarde il y a 10 ans, suivis par une fibrillation auriculaire de longue date et une angine de plus en plus grave. Le pontage aorto-coronarien, il y a six ans, avait complètement soulagé l’angine de poitrine, et elle n’avait présenté aucun symptôme (même si elle souffrait encore de fibrillation auriculaire) pendant qu’elle prenait de la digoxine, β les bloqueurs, et la warfarine, entre autres drogues. Maintenant, elle a rapporté deux jours d’essoufflement progressif avec une douleur intermittente au centre de sa poitrine. Elle présentait une dyspnée évidente au repos, une légère cyanose, des crépitements bilatéraux facilement audibles, un pouls veineux jugulaire élevé, un œdème dépendant marqué de ses bras et de ses jambes, et (j’étais presque sûr) un foie tendre palpable. Nous avons perdu quelque chose de l’art la médecine dans une course effrénée pour embrasser la scienceIl n’a pas semblé le problème clinique le plus difficile, même pour un médecin de santé publique sans responsabilités cliniques rémunérées ces 20 dernières années. Cependant, je n’étais pas le médecin du patient, mais son fils. Elle avait été libérée d’une unité d’évaluation d’urgence dans l’hôpital d’enseignement local la veille, avec une dose réduite de digoxine après que les tests avaient exclu un autre infarctus du myocarde. Cela me rendait mal à l’aise, mais j’étais plus contrarié qu’elle soit restée si essoufflée qu’elle pouvait à peine parler. Téléphoner l’unité d’évaluation s’est avérée inefficace (sauf pour augmenter ma propre pression artérielle). La voix anonyme à l’autre extrémité a maintenu qu’il n’était pas politique de discuter ou d’examiner les patients même un jour après la sortie et a suggéré le service d’urgence et d’accident de l’hôpital de l’autre côté de la ville.Half une heure plus tard nous étions là. Quelque temps plus tard, un jeune médecin agréable et serviable m’a laissée rester pendant qu’elle menait une brève histoire et un examen. Elle était même assez gentille pour faire semblant de ne pas s’en préoccuper quand je tentais discrètement de signaler les signes cliniques. Cette approche n’a manifestement pas été un succès, car le diagnostic de travail était une pneumonie, en attente d’une radiographie thoracique. Deux heures après notre arrivée, le film présentait un œdème pulmonaire bilatéral marqué. L’essoufflement de ma mère, un peu ralentie par l’oxygène, disparut complètement après avoir été traitée par du furosémide par voie intraveineuse (elle semblait être une amie perdue de mes jours à la maison). Les conséquences dramatiques attendues sur la production d’urine ont ajouté une dimension supplémentaire à l’inconfort et au froid du service des urgences et des accidents, mais, dans l’ensemble, elle était contente. Au petit matin, après avoir passé plus de quatre heures à l’hôpital, une ambulance est arrivée pour la ramener à l’unité d’évaluation qui l’avait récemment libérée. Elle est arrivée déjà rétablie à son état habituel et a été déchargée de nouveau le lendemain, avec du furosémide quotidien ajouté au cocktail de drogue. Assez, ceci sonne probablement un conte banal, susceptible d’être répété quotidiennement à travers le NHS. Si oui, mon inquiétude sur certaines fonctionnalités n’est pas réduite. Les évaluations cliniques à la première admission et à la première sortie ont clairement manqué le point. L’évaluation concernant un patient récemment libéré semble inutilement rigide et a conduit à un séjour inutile, pénible et prolongé dans un service des urgences. Au cours d’une série de consultations avec des cliniciens à tous les niveaux, très peu de poids a été placé sur l’histoire et l’examen, en comparaison avec les résultats des enquêtes.J’ai appris le dictum attribué à William Osler: écouter le patient — vous le diagnostic. Ma mère était trop essoufflée pour nous dire dans ses propres mots, mais les signes physiques ont plus que compensé sa réticence forcée. Si une radiographie est nécessaire pour diagnostiquer un œdème pulmonaire, quelqu’un doit le commander, ce qui ne s’est pas produit lors de la première admission. Je suis reconnaissant que quelqu’un l’ait fait à la deuxième tentative, mais la physiopathologie était claire tout au long. Le médecin de l’urgence et des urgences a observé que c’était la première fois qu’elle savait que le diagnostic était posé par le fils du patient, mais l’élément tacite de la surprise semblait être que je l’avais fait sans examen radiologique.Je ne peux pas m’empêcher de penser que nous avons perdu quelque chose de l’art de la médecine dans une course effrénée pour embrasser la science. Peut-être cette vue me fait-elle le genre de dinosaure dont je me moquais à l’époque où la qualification était encore plus proche de la retraite. Mais la qualité des soins dans ce cas aurait si facilement pu être améliorée de manière significative, sans frais, en fait avec une économie de temps et d’argent. Si ce conte est vraiment monnaie courante à travers le NHS, les implications doivent être considérables. J’espère que ce n’est pas trop tard pour écouter ce patient particulier.