Augmentation du risque de cirrhose et de sa décompensation chez les patients atteints d’hépatite B chronique présentant un diabète nouvellement diagnostiqué: une étude de cohorte nationale

Contexte L’impact du diabète sur la cirrhose, sa décompensation et sa relation temporelle chez les patients atteints d’hépatite B CHB chronique reste flou. Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte nationale en utilisant la base de données nationale de l’assurance santé taiwanaise, qui comprenait des données de & gt;% de la population entière Parmi les millions de sujets échantillonnés au hasard, les patients adultes atteints de CHB ont été identifiés comme étant nouvellement diagnostiqués chez les patients CHB qui ont reçu le diagnostic au cours des années – mais pas au – et chez le médecin au moins deux fois par an. de CHB avec diabète nouvellement diagnostiqué n = et sans diabète n = ont été suivis du diagnostic de diabète et de chez les patients non diabétiques jusqu’au développement de la cirrhose ou sa décompensation, retrait de l’assurance, ou l’analyse de survie de décembre Résultats Kaplan-Meier a montré une incidence cumulative significativement plus élevée du risque relatif de cirrhose [RR] =; % intervalle de confiance [CI], -; P & lt; , test de log-rank et cirrhose décompensée RR =; % CI, -; P & lt; Après ajustement pour l’âge, le sexe, le traitement CHB, le carcinome hépatocellulaire et l’indice de comorbidité selon le modèle des risques proportionnels de Cox, le diabète était encore un prédicteur indépendant du risque de cirrhose [HR ] =; % CI, -; P & lt; et sa décompensation HR =; % CI, -; P = Conclusions Les patients atteints de CHB qui développent un diabète présentent un risque accru de cirrhose du foie et de décompensation dans le temps

population, base de données, cirrhose décompensée, relation temporelle, comorbiditéLe virus de l’hépatite B L’infection par le VHB est un problème de santé mondial Environ un milliard de personnes dans le monde ont été infectées par le VHB, dont un million sont des porteurs chroniques du virus. Hépatite chronique, cirrhose et carcinome hépatocellulaire La cirrhose hépatique liée au VHB est l’une des principales causes de décès dans le monde Le diabète sucré est une maladie très courante et a été proposée comme facteur de risque de cirrhose chez les patients atteints d’hépatite B chronique. La prévalence du diabète augmente avec un score de fibrose hépatique plus élevé chez les patients atteints d’hépatite B chronique Cependant, la relation temporelle du diabète pour le développement de la cirrhose des patients atteints d’hépatite B chronique reste largement inconnue. La plupart, voire la totalité, de ces associations études de cas-témoins entre le diabète et la cirrhose chez les patients atteints d’hépatite B chronique étaient des études de cas-contrôle Parce que la cirrhose elle-même peut conduire à gluco L’étude de l’impact du diabète sur le développement de la cirrhose nécessite une cohorte longitudinale de l’hépatite B chronique pour inscrire les patients atteints de diabète nouvellement diagnostiqué avant l’apparition du diabète. émergence de la cirrhoseTaiwan est une zone endémique du VHB Environ la moitié des porteurs chroniques de VHB taiwanais contractent l’infection par transmission périnatale des mères porteuses aux nouveau-nés , et le reste d’entre eux sont infectés précocement Le taux de surface spontanée de l’hépatite B La clairance de l’antigène est extrêmement faible Ainsi, bien que le diagnostic d’hépatite B chronique soit posé à l’âge adulte, ces patients sont typiquement infectés depuis des décennies. Dans cette vaste étude de cohorte, nous évaluons le risque de cirrhose et sa décompensation chez l’adulte. patients atteints d’hépatite B chronique qui ont développé un diabète au cours d’un suivi à long terme en utilisant le Base de données de recherche nsurance NHIRD à Taiwan

Méthodes

Déclaration d’éthique

Les procédures suivies étaient en conformité avec les normes éthiques de l’Institutional Review Board de l’Hôpital Général Cathay CGH-P et avec la Déclaration d’Helsinki, récemment amendée de l’Association Médicale Mondiale. Le consentement éclairé n’a pas été obtenu car les données ont été analysées anonymement

Bases de données

National Health Insurance à Taiwan est un programme de santé national introduit en Mars Le NHIRD comprend des données sur les réclamations de soins de santé de% du million d’habitants de Taïwan NHIRD comprend des informations sur les soins ambulatoires et hospitaliers, les médicaments d’ordonnance et les établissements médicaux. la classification internationale des maladies, neuvième révision de la CIM; Tableau supplémentaire Pour la précision des données de sinistres, le Bureau de l’assurance maladie nationale effectue des revues d’experts sur un échantillon aléatoire de toutes les réclamations ambulatoires et hospitalières dans chaque hôpital et clinique chaque trimestre. Faux rapports de diagnostic donnent une pénalité sévère du Bureau de la Santé nationale Assurance BNHI

Population étudiée

La population de l’étude comprenait des millions de personnes qui ont été échantillonnées au hasard par BNHI à partir des données de réclamations originales de NHIRD Il n’y avait pas de différence significative dans le sexe P =; http: // wnhriorgtw / nhird / fr / Data_Subsetshtml # S et la répartition par âge http: // nhirdnhriorgtw / date_cohorthtm entre les patients dans les données échantillonnées aléatoirement et la figure originale NHIRD dépeint l’organigramme de l’inscription Nous avons identifié adulte & gt; Les patients atteints d’hépatite B chronique selon les codes de la CIM ont été définis comme un diagnostic de diabète au cours des années – mais aucun diagnostic au cours des années – Pour augmenter l’exactitude du diagnostic du diabète, nous avons inclus le diabète patients avec visites chez le médecin au moins deux fois par an La cohorte des non diabétiques était composée de patients atteints d’hépatite B chronique sans diagnostic de diabète

Figure Vue largeTélécharger Diagramme de l’inscription des patients atteints d’hépatite B chronique avec diabète nouvellement diagnostiqué et ceux sans diabète non diabétiqueFigure Voir grandDownload slideFlogramme d’inscription des patients atteints d’hépatite B chronique avec diabète nouvellement diagnostiqué et ceux sans diabète non diabétiquesPour augmenter la probabilité de capturer de nouveaux cas de cirrhose, Nous avons exclu les patients ayant le diagnostic de cirrhose ou de varices œsophagiennes avant le début du suivi Nous avons également exclu les patients ayant un diagnostic de cirrhose alcoolique ou de cirrhose biliaire Pour augmenter l’homogénéité de la population étudiée, nous avons exclu les patients présentant une hépatopathie alcoolique ou une hépatite Infection C Le temps à risque de cirrhose a été mesuré à partir du point de départ dans la cohorte diabétique nouvellement diagnostiquée et de l’année dans la cohorte non diabétique jusqu’au développement d’une cirrhose, de varices œsophagiennes, d’un retrait d’assurance ou d’une cirrhose décompensée. comme développement de la cirrhose et de l’encéphalopathie, ou de la cirrhose et de l’ascite, ou inclusion dans le registre de la RCIPD, une sous-partie de la NHIRD L’un des critères suivants est requis pour l’inscription des patients cirrhotiques au RCIPD: ascite intraitable, varices saignement ou coma hépatique ou décompensation hépatique La durée du risque de cirrhose décompensée a été mesurée à partir du point de départ de la cohorte de diabètes nouvellement diagnostiqués et de la cohorte non diabétique jusqu’au développement d’une cirrhose décompensée, d’un retrait d’assurance ou d’une hépatite chronique. Patients B traités par le système de classification anatomique thérapeutique chimique Tableau supplémentaire: interférons, lamivudine, adéfovir dipivoxil, telbivudine et entécavir À Taïwan, le ténofovir n’a pas été remboursé pour le traitement de l’hépatite B chronique pendant toute la période d’étude. Effet des comorbidités, nous avons cherché des comorbidités s dans le NHIRD pour calculer l’indice de comorbidité Deyo comme une modification de l’indice de sévérité de la maladie de Charlson L’indice comprend les catégories de diagnostic: infarctus du myocarde; insuffisance cardiaque congestive; une maladie vasculaire périphérique; maladie cérébrovasculaire; démence; maladie pulmonaire chronique; maladie rhumatismale; ulcère peptique; hémiplégie ou paraplégie; maladie rénale; toute tumeur maligne, y compris les lymphomes et les leucémies, à l’exception des tumeurs malignes de la peau; tumeur solide métastatique; Dans le cadre de la construction de l’indice, nous n’avons pas inclus de maladie hépatique légère, de maladie hépatique modérée ou sévère, de diabète sans complication chronique ou de diabète avec complication chronique. Le score composite pour l’indice de comorbidité Deyo modifié a été comparé entre les cohortes de les patients atteints d’hépatite B chronique avec un diabète nouvellement diagnostiqué et ceux sans diabète, qui a également été inclus comme covariable dans l’analyse de régression de Cox

Analyses statistiques

Les données démographiques et les caractéristiques cliniques entre les patients atteints d’hépatite B chronique et ceux sans diabète ont été analysées par un test pour les comparaisons univariées entre variables dichotomiques et les tests t de Student pour les variables continues. Tous les tests de signification ont été terminés et une valeur P de & lt; Le rapport d’incidence standardisé et l’incidence cumulée des résultats de l’étude ont été estimés dans les analyses de survie de Kaplan-Meier. Le test de log-rank a été utilisé pour tester la signification statistique des différences de taux d’incidence de cirrhose et de décompensation. Les risques de cirrhose et de décompensation ont été modélisés dans une analyse de survie à risques proportionnels de Cox qui a examiné le risque associé au diabète après ajustement pour l’âge pour chaque année supplémentaire, le sexe, le traitement chronique de l’hépatite B, le carcinome hépatocellulaire Le package SAS PROC LIFETEST et le logiciel SPSS ont été utilisés pour l’analyse de survie de Kaplan-Meier et le package SAS PROC PHREG a été utilisé pour le modèle de risques proportionnels de Cox. Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant la version SAS du logiciel SAS Institute, Cary, Caroline du Nord et Programme SPSS pour Windows SPSS Inc, Chicago, IL

RÉSULTATS

La cohorte de diabètes comprenait les patients et les patients de cohorte non diabétiques. Le tableau a montré les caractéristiques des patients dans les deux cohortes. Les patients avec un diabète nouvellement diagnostiqué étaient plus âgés en moyenne d’années que ceux sans diabète. ont été suivis pendant une durée moyenne plus longue, une proportion moindre d’entre eux% avait une cirrhose par rapport aux patients avec un diabète nouvellement diagnostiqué% Les patients avec un diabète nouvellement diagnostiqué avaient un indice de comorbidité plus élevé que ceux sans diabète, vs; P & lt; Il y avait plus de CHC chez les patients avec un diabète nouvellement diagnostiqué que chez ceux sans diabète% vs%; P & lt; La cirrhose a précédé le CHC chez tous les patients atteints de cirrhose concomitante et de CHC

Tableau Comparaison des caractéristiques démographiques et cliniques entre les patients chroniques atteints d’hépatite B et les diabétiques nouvellement diagnostiqués et ceux sans diabète Caractéristiques Diabète nouvellement diagnostiqué n = non diabétiques n = P Valeur Non% Non% Âge, y, moyenne ± écart-type ± ± & lt; – – – ≥ Sexe Homme Femme Suivi, y, moyenne ± écart-type ± ± & lt; Incidence de la cirrhose & lt; Indice de comorbidité Scorea ± ± & lt; ≥ Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque congestive & lt; Maladie vasculaire périphérique Maladie cérébrovasculaire & lt; Démence & lt; Maladie pulmonaire chronique & lt; Maladie rhumatologique Maladie ulcéreuse gastrique & lt; Hémiplégie ou paraplégie Maladie rénale & lt; Toute malignité y compris le lymphome et la leucémie & lt; Tumeurs solides métastatiques VIH / SIDA Traitement chronique de l’hépatite B Carcinome hépatocellulaire & lt; Caractéristiques Diabète nouvellement diagnostiqué n = Nondiabète n = P Valeur Non% Non% Âge, y, moyenne ± SD ± ± & lt; – – – ≥ Sexe Homme Femme Suivi, y, moyenne ± écart-type ± ± & lt; Incidence de la cirrhose & lt; Indice de comorbidité Scorea ± ± & lt; ≥ Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque congestive & lt; Maladie vasculaire périphérique Maladie cérébrovasculaire & lt; Démence & lt; Maladie pulmonaire chronique & lt; Maladie rhumatologique Maladie ulcéreuse gastrique & lt; Hémiplégie ou paraplégie Maladie rénale & lt; Toute malignité y compris le lymphome et la leucémie & lt; Tumeurs solides métastatiques VIH / SIDA Traitement chronique de l’hépatite B Carcinome hépatocellulaire & lt; Traitement chronique de l’hépatite B Système de classification anatomique, thérapeutique et chimique: interféron LAB, SAD, lamivudine JAF, adéfovir dipivoxil JAF, telbivudine JAF, et entécavir JAFAbreviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; L’analyse de survie de Kaplan-Meier a montré que le taux d’incidence standardisé de la cirrhose était plus élevé chez les patients atteints d’hépatite B chronique présentant un diabète nouvellement diagnostiqué et âgés de moins d’un an, hommes ou femmes confondus. En outre, l’analyse de survie de Kaplan-Meier a également montré une incidence cumulée significativement plus élevée de cirrhose logarithmique chez les femmes ayant un score de comorbidité supérieur ou égal à 0. test de rang, P & lt; ; Figure, avec un risque relatif RR de% intervalle de confiance [IC], – ainsi que l’incidence cumulée significativement plus élevée de test de log-rank de cirrhose décompensée, P & lt; ; Figure, avec un RR de% CI, – parmi les patients atteints d’hépatite B chronique avec un diabète nouvellement diagnostiqué par rapport à ceux qui n’ont pas de diabète

Tableau Facteurs de risque de cirrhose dans une cohorte de patients atteints d’hépatite B chronique présentant un diabète nouvellement diagnostiqué et sans diabète Diabète nouvellement diagnostiqué n = nondiabète n = P Cirrhose de Valuea, non SIR,%, cirrhose de la gamme, non SIR,%, Range Age – – – – – – – – – ≥ NA Sexe Masculin – – & lt; Femme – – & lt; Traitement chronique de l’hépatite B Oui – – Non – – & lt; Carcinome hépatocellulaire Oui – – Non – – & lt; Indice de comorbidité scoreb – – – – – ≥ – – & lt; Variable Diabète nouvellement diagnostiqué n = Nondiabète n = P Cirrhose de Valuea, sans SIR,%, cirrhose de la gamme, sans SIR,%, âge de l’aire de répartition – – – – – – – – – ≥ NA Sexe Masculin – – & lt; Femme – – & lt; Traitement chronique de l’hépatite B Oui – – Non – – & lt; Carcinome hépatocellulaire Oui – – Non – – & lt; Indice de comorbidité scoreb – – – – – ≥ – – & lt; Traitement chronique de l’hépatite B Système de classification anatomique, thérapeutique et chimique: interféron LAB, SAD, lamivudine JAF, adéfovir dipivoxil JAF et entécavir JAFAbreviations: CHB, hépatite B chronique; NA, non applicable; SIR, rapport d’incidence standardiséa Analyse de survie de Kaplan-Meier avec test de log-rankb L’indice de comorbidité comprend les catégories de maladies décrites en détail dans la section Méthodes.

Figure Vue largeTéléchargement de la diapositiveIncidence cumulative de la cirrhose chez les patients atteints d’hépatite B chronique avec un diabète nouvellement diagnostiqué et chez les non diabétiquesFigure Vue largeTéléchargement de diapositiveIncidence cumulative de la cirrhose chez les patients atteints d’hépatite B chronique avec diabète nouvellement diagnostiqué et non diabétiques non diabétiques

Figure Vue largeTéléchargement de la diapositiveIncidence cumulative de la cirrhose décompensée chez les patients atteints d’hépatite B chronique présentant un diabète nouvellement diagnostiqué et chez les personnes non diabétiques. DiapositiveDiffuser l’incidence cumulée de la cirrhose décompensée chez les patients atteints d’hépatite B chronique présentant un diabète nouvellement diagnostiqué et chez les non diabétiques non diabétiques. Au cours des années de diabète nouvellement diagnostiqué, les patients atteints d’hépatite B chronique ont développé un taux d’incidence de la cirrhose par année-personne, tandis que les patients atteints d’hépatite B chronique ont développé un taux d’incidence de la cirrhose par année-personne pendant le suivi des années-personnes sans diabète. incidence chez les patients atteints d’hépatite B chronique présentant un diabète nouvellement diagnostiqué, les ratios de risque ajustés dans l’analyse des risques proportionnels de Cox pour la cirrhose et sa décompensation étaient% IC, -; P & lt; et% CI, -; P =, respectivement, après neutralisation des différences d’âge, de sexe, de traitement chronique de l’hépatite B, de CHC et d’indices de comorbidité et, respectivement, des courbes de Kaplan-Meier pour la cirrhose et la cirrhose décompensée. les diagnostics de cirrhose étaient ceux d’une cirrhose décompensée. Cependant, le diabète de nouvelle génération non seulement augmentait le risque de cirrhose décompensée, mais également de cirrhose compensée. Figure supplémentaire et tableau supplémentaire

Facteurs de risque liés à la cirrhose: résultats de l’analyse des risques proportionnels de Cox dans une cohorte de patients atteints d’hépatite B chronique Variable ajustée% IC% P Valeur Diabète nouvellement diagnostiqué – & lt; Âge moyen par an – & lt; Hommes vs femmes – & lt; Traitement CHB vs pas de traitement – & lt; Carcinome hépatocellulaire – & lt; Indice de comorbidité – & lt; Variable ajustée HR% CI P Valeur Diabète nouvellement diagnostiqué – & lt; Âge moyen par an – & lt; Hommes vs femmes – & lt; Traitement CHB vs pas de traitement – & lt; Carcinome hépatocellulaire – & lt; Indice de comorbidité – & lt; Tous ces patients n’avaient pas de cirrhose avant le début et l’année de suivi Toutes les covariables incluses dans le modèle sont indiquées dans le tableau Traitement CHB Système de classification anatomique thérapeutique chimique: interférons LAB, SAD, lamivudine JAF, adéfovir dipivoxil JAF, telbivudine JAF, et entécavir JAFAbreviations: CHB, hépatite chronique B; CI, intervalle de confiance; HR, hazard ratioa L’indice de comorbidité comprend les catégories de maladies décrites en détail dans la section Méthodes.

Facteurs de risque de la cirrhose décompensée: Résultats de l’analyse des risques proportionnels de Cox dans une cohorte de patients atteints d’hépatite B chronique Variable ajustée% IC% P Valeur Diabète nouvellement diagnostiqué – Âge avancé par année – & lt; Hommes vs femmes – & lt; Traitement CHB vs pas de traitement – & lt; Carcinome hépatocellulaire – & lt; Indice de comorbidité – & lt; Variable ajustée HR% CI P Valeur Diabète nouvellement diagnostiqué – Âge avancé par an – & lt; Hommes vs femmes – & lt; Traitement CHB vs pas de traitement – & lt; Carcinome hépatocellulaire – & lt; Indice de comorbidité – & lt; Tous ces patients n’avaient pas de cirrhose avant le début et l’année de suivi Toutes les covariables incluses dans le modèle sont indiquées dans le tableau Traitement CHB Système de classification anatomique thérapeutique chimique: interférons LAB, SAD, lamivudine JAF, adéfovir dipivoxil JAF, telbivudine JAF, et entécavir JAFAbreviations: CHB, hépatite chronique B; CI, intervalle de confiance; HR, hazard ratioa L’indice de comorbidité inclut les catégories de maladies décrites dans la section Méthodes. Vue plus large Pour démêler les effets de l’âge et du sexe, nous avons réitéré l’analyse chez les patients atteints d’hépatite B chronique avec diabète nouvellement diagnostiqué et non diabétique. âge et sexe appariement aléatoire des échantillons Après ajustement pour tenir compte des différences dans le traitement de l’hépatite B chronique et l’indice de comorbidité, le risque de cirrhose dans l’analyse des risques proportionnels de Cox a persisté Le taux de hasard était% CI, -; P = En outre, le taux de risque de cirrhose a persisté au fil du temps Le taux de risque était de% IC, – en années,% IC, – en années, et% IC, – en années

DISCUSSION

l association par laquelle le diabète a précédé le développement de la cirrhose du foie et de sa décompensation.Des études cas-témoins précédentes ont rapporté que% -% des patients atteints de cirrhose avaient le diabète [,,,,,]; Toutefois, ces études ont corroboré l’importance de la corrélation entre le diabète et la cirrhose ainsi que sa décompensation. En outre, nos données ont montré que le diabète a précédé le développement de la cirrhose et sa décompensation, dans certains cas par De plus, le biais potentiel dans la détermination de la relation temporelle entre le diabète et la cirrhose a été minimisé par l’exclusion des patients avec le diagnostic de cirrhose ou de varices œsophagiennes avant le début du suivi. Il a été difficile de déterminer l’effet indépendant du diabète dû à l’inclusion d’autres facteurs de risque de cirrhose Nous avons inclus des patients homogènes atteints d’hépatite B chronique avec exclusion de la maladie concomitante des maladies alcooliques du foie et de l’hépatite C dans cette vaste étude de population. En outre, nous avons effectué analyses additionnelles dans lesquelles le rapport de risque pour la cirrhose et sa décompensation a été obtenu en tenant compte de l’âge, du sexe, du traitement chronique de l’hépatite B, du CHC et de l’indice de comorbidité Les résultats indiquent que le diabète est un facteur de risque de cirrhose et de décompensation Tout d’abord, avec l’inclusion de patients atteints d’hépatite B chronique avec un suivi allant jusqu’à des années dans l’analyse, nous avons pu démontrer le risque accru de cirrhose et de sa décompensation chez les patients nouvellement diagnostiqués. Deuxièmement, l’utilisation du NHIRD taiwanais basé sur la population a permis l’identification d’une grande cohorte de patients atteints d’hépatite B chronique avec une bonne généralisabilité. Troisièmement, à notre connaissance, il s’agit de la plus grande étude de cohorte. dans la littérature pour évaluer la corrélation entre le diabète nouvellement diagnostiqué et la cirrhose ainsi que sa décompensation chronique Tout d’abord, dans les grands ensembles de données administratives, il existe une possibilité de classification erronée du risque et du résultat du diabète et de la cirrhose, si bien que l’association ne peut être vérifiée. diagnostiquer en effectuant des examens trimestriels d’experts sur le diagnostic et une pénalité grave en cas de diagnostic erroné Alors que la plupart des patients diabétiques sont susceptibles de présenter un diabète réel, ceux qui ne sont pas diagnostiqués peuvent être diabétiques mais sont sous-estimés ou sous-diagnostiqués. Pour diminuer l’effet réel du diabète Deuxièmement, la validité des codes de la CIM pour définir la cirrhose, les varices œsophagiennes ou la cirrhose décompensée était inconnue. Néanmoins, les erreurs de codage ou d’enregistrement ont tendance à se produire au hasard, car les mêmes codes ont été utilisés groupes diabétiques et non diabétiques, et pourrait avoir une ef limitée fect sur les ratios de risque calculés Troisièmement, il est théoriquement possible que la cirrhose, qui aurait elle-même favorisé le développement du diabète, ait pu être détectée plus tard que le diabète car elle aurait pu être cliniquement silencieuse. Enfin, des variables potentiellement importantes liées au diabète pourraient ne pas être incluses dans cette étude, telles que la gravité et le traitement du diabète, le niveau de triglycérides et l’indice de masse corporelle. Les mécanismes par lesquels le diabète L’hypothèse de l’effet néfaste du diabète sur la cirrhose a été liée à la résistance à l’insuline et à la stéatose hépatique Chez les patients atteints d’hépatite B chronique, le diabète est corrélé de façon indépendante avec la stéatose hépatique et la fibrose hépatique Cependant, la stéatose hépatique chez les patients infectés par le VHB est aussi fréquente que dans la population générale et non liée à la fibrose Ainsi, le diabète, mais pas la stéatose hépatique seule, peut entraîner une fibrose chez les patients atteints d’hépatite B chronique. D’autres études sont nécessaires pour évaluer la pathogenèse sous-jacente du diabète. En résumé, dans une vaste cohorte de population, après ajustement pour l’âge, le sexe, le traitement de l’hépatite B chronique, le CHC et l’indice de comorbidité, le diabète nouvellement diagnostiqué reste un prédicteur indépendant du développement de la cirrhose et de sa décompensation chez les patients atteints d’hépatite B chronique Les patients atteints d’hépatite B chronique qui développent un diabète au cours du suivi présentent un risque accru de cirrhose et de décompensation dans le temps et doivent recevoir une prise en charge active

Remarques

Remerciements Cette étude est basée en partie sur les données de la NHIRD fournies par le Bureau de l’Assurance Maladie Nationale du Ministère de la Santé et gérées par les Instituts Nationaux de Recherche en Santé. Les auteurs remercient le Dr Raymond T Chung pour sa critique du manuscrit. le travail a été soutenu par le numéro de subvention du Centre médical Cathay General Hospital CGH-MR-Disclaimer L’interprétation et les conclusions ne représentent pas celles du Bureau de l’Assurance Maladie Nationale, du Département de Santé ou des Instituts Nationaux de Recherche en Santé. Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués